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Concurso ENIGMAS


La Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), organiza el concurso ECOenigma, DERMOenigma, CARDIOenigma y OSTEOenigma dentro de su Plan de Ayudas a la Formación.

A continuación se plantean los casos del concurso. Los casos se publicarán en este apartado de web cada 15 días. Éste será el tiempo que tendrán los participantes para resolverlo.

Siempre se resolverá el caso, antes de presentar el siguiente y se publicará en este apartado.

Las fechas de comienzo y finalización de cada caso se darán a conocer en este apartado de la web y a través de las redes sociales.

Entre los acertantes, se sortean 3 becas de inscripción para el congreso: 2 becas para MIR de Medicina de Familia y  1 beca para médicos de familia.


CASO ECOenigma 2 - Solución

Presentación del caso

  • Paciente de 65 años, con dolor abdominal y pérdida  importante de peso en los dos últimos meses.

Se realiza ecografía abdominal.

¿Cuál sería vuestro diagnóstico?

  1. Linfoma
  2. Leiomoisarcoma
  3. Liposarcoma
  4. Tumor GIST

SOLUCIÓN RAZONADA

Respuesta correcta b) leiomiosarcoma
  • La biopsia mostró un leiomiosarcoma (lesión peritoneal /retroperitoneal)
  • El liposarcoma, aunque en la misma localización, pero tendría densidad grasa
  • En el linfoma es más frecuente múltiples conglomerados adenopáticos con afectación hepatoesplenica
  • En el GIST se suele observar dependencia del tubo digestivo y suele asociarse clínica de obstrucción intestinal
CASO OSTEOenigma 2 - Solución

Presentación del caso

  • Mujer de 61 años de edad, con antecedentes de fractura vertebral tras una caída accidental hace 8 años.
  • Cuando se le diagnosticó la fractura vertebral, se le había indicado tratamiento con risendronato oral semanal, y ha estado a tratamiento hasta ahora. Como entonces, en la analítica tenía un resultado de 25OHD de 19, ha estado también a tratamiento con calcio y vitamina D.
  • Se le había solicitado una Densitometría, con el  resultado siguiente:
    T-Score columna lumbar -2,7
    T-Score cuello femoral  -1,9 
  • Al cabo de tres años, se le solicitó otra densitometría con este resultado:
    T-Score Columna lumbar -2,5
    T-Score cuello femoral  -1,5
  • Además está en tratamiento con atorvastatina, 10 mg por hipercolesterolemia.
  • En la anamnesis, nos informa que no practica deporte, no fuma, bebe alguna caña de cerveza a la semana, y que su madre ha sufrido hace unos meses una caída, fracturándose la cadera.
  • Sigue una dieta normal, aunque con pocas grasas.
  • Solicitamos análisis y nueva RX de columna dorso lumbar, y una nueva Densitometría.
  • En el análisis, se comprobó que la 25OHD era de 49 ng/ml, PTH 52, calcio 9,2 mg/ml, fósforo 3,1 mg/dl, TSH 3,2 mUI/l,  en cuanto a los parámetros de la bioquímica relacionada con el metabolismo mineral óseo.
  • El hemograma era normal, transaminasas normales, glucemia 89 mg/dl, CT 182 mg/dl, HDL 51 mg/dl, LDL 90 mg/dl, TA 122/78, Peso 59 Kg.,  Talla 159 cm., IMC 23,3.
RX Columna
 
 
Imagen 1

Fractura vertebral L1, sin cambios con respecto a la primera.

Densitometría actual:
  • T-Score columna lumbar – 2,3
  • T-Score cuello femoral:  - 1,3
  • FRAX (riesgo de fractura a 10 años):
  • Para fractura osteoporótica mayor: 8,4
  • Para fractura de cadera: 0,6

PREGUNTA

¿Qué decisión tomarías con esta paciente?:
  1. Mantendría el tratamiento con risendronato, ya que aún tiene riesgo elevado de fractura, y ya ha tenido una fractura vertebral, y su madre ha tenido fractura de cadera.
  2. Cambiaría el tratamiento, retirando el risendronato, y le indicaría Denosumab.
  3. Cambiaría el tratamiento, retirando el risendronato y le indicaría teriparatida, como osteoformador, ya que ha tenido fractura vertebral.
  4. Propondría retirar el risendronato, realizar ejercicio, mantener dieta sana, valorando la ingesta de calcio, y volver a realizar seguimiento.

SOLUCIÓN RAZONADA

La respuesta válida sería la 4, retirando el risendronato, ya que lleva a tratamiento con bifosfonato 8 años, y el riesgo de fractura es bajo, y la densitometría no muestra datos de osteoporosis a nivel del cuello de fémur, y ha seguido una muy buena evolución. No ha vuelto a sufrir ninguna nueva fractura a lo largo de estos 8 años.

Eso sí, debería seguir controlándose y realizar una nueva densitometría dentro de unos tres años, vara valorar si ha habido cambios en su masa ósea. Si volviera a sufrir una fractura por fragilidad, realizar antes el control para valorar introducir nuevos tratamientos.

Los bifosfonatos son potentes antirresortivos con una gran afinidad por el tejido óseo. Los tratamientos con  un bifosfonato durante largos períodos de tiempo, hacen que el bifosfonato esté  unido al hueso durante mucho tiempo, pudiendo aumentar el riesgo de efectos adversos como la osteonecrosis maxilar o la fractura atípica de femur; estos tratamientos tiene también un efecto favorecedor, ya los bifosfonatos seguirán liberándose del hueso durante tiempo, disminuyendo el riesgo de fractura a pesar de que la paciente no continúe con el tratamiento.

Actualmente, se recomiendan lo que se conoce como “vacaciones terapéuticas” cuando  después de 5 años de tratamiento con bifosfonatos orales, los pacientes deberán ser  evaluados para comprobar su riesgo de fractura, y así decidir si continuar con el bifosfonato o cambiar a otro tratamiento (en caso de que el riesgo sea elevado) o suspender el tratamiento. Además, recomiendan que en aquellos pacientes con una T-score por encima de -2,5 en el cuello del fémur se considere suspender el tratamiento temporalmente (vacaciones terapéuticas).
CASO DERMOenigma 2 - Solución

Presentación del caso

  • Mujer de 72 años que consulta por una lesión en mejilla derecha, como un lunar, que le ha salido hace un año, aproximadamente, asintomática, y que le ha crecido en las últimas semanas, hasta el estado actual. Comenzó con un pequeño “grano” que no le preocupaba pero que ahora quiere saber si se le puede quitar.

    Se realizó una exploración, y se observó con dermatoscopio. Las imágenes son las siguientes

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL OFRECIDO

  1. Se trata de un nevus melanocítico común adquirido
  2. Es una queratosis seborreica
  3. Es un dermatofibroma
  4. Cuidado es un carcinoma basocelular
  5. Me preocupa por que pienso que se trata de un melanoma.

SOLUCIÓN RAZONADA

Se trata de una lesión redondeada de 1 cm de diámetro máximo, sobreelevada, ligeramente lobulada en sus bordes, pigmentada, de consistencia media y superficie suave, que parece crecer lentamente por su zona periférica, con un centro algo más deprimido. La paciente no concreta demasiado el tiempo de evolución (“un año”), pero esto es habitual, y lo identifica como un lunar, pero sabemos que un “lunar” no sale a los 72 años.

Con idea de aclarar el diagnóstico, aplicamos el dermatoscopio y lo utilizamos empleando gel para ver mejor los vasos:

Observamos una lesión lobulada de forma periférica, con fondo eritematoso, pudiendo destacar unas pequeñas zonas pigmentadas de localización periférica, también podemos observar una vascularización en su área inferior de tipo en “horquilla”, y zonas centrales y cuadrante superior izquierdo, de tipo lineal irregular y arboriforme fino.

Las zonas pigmentadas periféricas recuerdan vagamente a “hojas de arce”, y algún nido-glóbulo azul-gris.

Con estos elementos clínicos y dermatoscópicos, apoyándose en las estructuras dermatoscópicas, con alta sensibilidad diagnóstica, que nos hace apoyar la opción diagnóstica de que estamos ante un carcinoma basocelular. Los criterios de caracterización dermatoscópica del CBC que podemos relacionar con nuestro caso son:

  • Fondo eritematoso.
  • Áreas en “hoja de arce”. Su presencia es de alta especificidad.
  • Grandes nidos ovoides azul-gris.
  • Múltiples glóbulos azul-gris.
  • Telangiectasias ramificadas o arboriformes, y otros tipos de telangiectasias no ramificadas.

Tras su remisión al servicio dermatología y su exéresis, se confirmó nuestra sospecha.

Solución del caso: d) Cuidado es un carcinoma basocelular

CASO OSTEOenigma - Solución

Presentación del caso

Mujer de 68 años de edad que acude al centro para realizar una analítica de control anual. Nos refiere que desde hace unos tres meses aproximadamente tiene dolor de espalda que le empezó tras una caída en la bañera en su domicilio.

Anamnesis:
  • Hipertensión arterial que trata con olmesartan 40 mgd
  • Hipercolesterolemia que trata con rosuvastatina 5 mg/d
  • Gonartrosis. Refiere tomar paracetamol cuando tiene dolor
  • Hernia de hiato que trata con omeprazol a demanda.
  • Historia ginecológica: menarquia a los 13 años, menopausia a los 48; no tiene hijos.
  • Trabajó en una fábrica hasta que se jubiló hace tres años.
  • No fuma ni toma alcohol habitualmente.
  • No hace ejercicio de forma habitual.
  • Sigue una dieta variada.
  • Con respecto a los lácteos, diariamente se bebe un vaso de leche, algún que otro día come queso (poco por la hipercolesterolemia) y muchos días se toma un café cortado.
  • Hace un año, sufrió una fractura costal que coincidió con un resfriado con mucha tos.
Antecedentes familiares:
Su madre se fracturó el fémur a los 80 años de edad, y su padre falleció tras padecer un infarto agudo de miocardio a los 70 años.

Exploración física:
  • Talla: 162 cm
  • Peso: 52 kg
  • IMC 19,8
  • AC tonos rítmicos y puros
  • AP conserva murmullo vesicular, no ruidos anormales.
  • Conserva fuerza muscular
  • Cuello: no bocio ni adenopatías
  • Abdomen: palpación no dolorosa, no apreciándose masas ni megalias.
  • Exploración neurológica dentro de la normalidad
  • Presión arterial: 132/80 mmHg
  • Frecuencia cardíaca: 76 x’
  • Percusión de apófisis espinosas dolorosas a nivel dorsal inferior.
Solicitamos analítica de control, y una Rx de columna dorso-lumbar.
Al cabo de una semana, viene a ver los resultados:

Análisis de sangre:

Hemograma normal, VSG 9, Glucemia 91, CT 182 mg/dl, LDL 80 mg/dl, Transaminasas normales, Creatinina 0.81 mg/dl, TSH 1.78 mUI/l, 25 OH-D 19 ng/ml, calcio 9.4 mg/dl, Fosfatasa Alcalina 70 UI/l; Proteinograma dentro de la normalidad.

RX Columna dorso lumbar:
Imagen 1

Utilizo la herramienta de cálculo FRAX, para valorar su riesgo de fractura, con este resultado:

Imagen 1

¿Qué pensáis sobre este caso?

  1. Aceptable control tensional y metabólico. Seguir igual
  2. Acuñamiento dorsal; analgésicos a demanda; seguir con su tratamiento habitual
  3. Fractura vertebral D12; añado analgésicos; derivo a traumatología.
  4. La paciente presenta una osteoporosis manifiesta con fractura vertebral D12; Recomiendo iniciar tratamiento con alendronato semanal y vitamina D, y seguir con su tratamiento habitual y analgésicos
  5. Presenta osteoporosis manifiesta con fractura D12; recomiendo iniciar tratamiento con Denosumab semestral, vitamina D, valoro ingesta semanal de calcio por la paciente, y solicito una Densitometría Ósea


SOLUCIÓN RAZONADA

La paciente, efectivamente presenta una osteoporosis manifiesta con una fractura vertebral en D12, tras una caida accidental desde su propia altura; además ya tiene una fractura anterior, costal tras un ataque de tos. Tiene antecedentes familiares de fractura de cadera (su madre). Presenta según FRAX un riesgo elevado de sufrir nuevas fracturas en los próximos años.

Las fracturas vertebrales, muchas veces pasan totalmente desapercibidas tanto para los radiólogos (si las informan nos hablan de acuñamientos vertebrales), como para nosotros los médicos de familia, e incluso los pacientes conviven con ellas, ya que piensan en que tienen dolor de espalda simplemente. Estas fracturas vertebrales, en su gran mayoría, son fracturas osteoporóticas, fracturas por fragilidad, y nos avisan que en los próximos años, estos pacientes van a sufrir nuevas fracturas. Constituyen lo que nosotros llamamos Fracturas Centinelas.

Hay que hacer un diagmóstico diferencial:

  • Metástasis de ca. pulmón, mama, tiroides, riñón
  • Mieloma Múltiple
  • Otras neos: osteosarcoma, condrosarcoma, angiosarcoma
  • Infecciones bacterianas
  • Infección TBC
  • Otras: angiomas, granuloma eosinófilo, quiste óseo aneurismático, etc

Hay una serie de signos que nos informan de su origen osteoporótico:

  • Factores de riesgo de osteoporosis
  • Antecedentes de corticoterapia
  • Dolor mecánico
  • VSG normal
  • FA y calcemia normal
  • Proteinograma normal
  • Alteraciones RX entre D4-L5
  • Aplastamiento en cuña anterior
  • Causadas por traumas mínimos

Hay  otros signos que nos indicarian posibles otras causas:

  • No existen factores de riesgo de osteoporosis
  • Neoplasia previa
  • Dolor de reposo
  • VSG elevada
  • FA y calcemia elevadas
  • Banda monoclonal en proteinograma

En nuestro caso, la paciente tiene factores de riesgo de osteoporosis y de fractura por fragilidad (edad, antecedentes de fractura costal, antecedentes de fractura de cadera en su madre), la RX muestra una fractura en cuña de D12, que es la imagen típica de la fractura vertebral por osteoporosis.

Utilizando el método de Genant (H.K. Genant, C.Y. Wu, K. van Kujk, M.C. Nevitt. Vertebral Fracture Assessment Using a Semiquantitative Technique.J Bone Miner Res., 8 (1993), pp. 1137-1148.http:dx.doi.org/10.1002/jbmr.5650080915) clasifica las fracturas vertebrales en fracturas en cuña (pérdida altura anterior), bicóncavas (pérdida altura central) y por aplastamiento, y valora la gravedad según el porcentaje de pérdida de altura.

Imagen 1

Tras solicitar la Densitometría, los resultados del T-Score en columna lumbar (-2.9) y en cuello femoral (-3.1), nos indican que la paciente presenta una osteoporosis densitométrica.

SI introducimos estos resultados en la herramienta de cálculo FRAX, el riesgo de fractura futura aumenta

Imagen 1

¿Tomaríais alguna medida con esta paciente?

Es importante concienciar a esta paciente de su riesgo elevado de presentar nuevas fracturas en los próximos años, sobre todo de fractura de cadera, la cual presenta un incremento de riesgo de mortalidad importante (el 20% se muere en el primer años tras fractura), y una significada disminución de su calidad de vida (hasta un 80% va a presentar limitación de las actividades de su vida diaria); explicarle la necesidad de realizar actividad física de forma regular, adecuándose a su estado físico, hábitos saludables, disminuir en la medida de lo posible el riesgo de sufrir nuevas caídas, y pactar con ella medidas farmacológicas que disminuyan su elevado riesgo de fractura, dentro del arsenal terapéutico del que disponemos, explicándole claramente sus pros y sus contras, y llegar a un acuerdo con ella para la elección del mismo que le permita un adecuado cumplimiento y con la mayor eficacia y eficiencia posible.

La paciente tiene la Vitamina D baja (< 20), por lo que es recomendable proporcionar ese suplemento. Valoraríamos la ingesta de calcio, que en esta paciente es adecuada.

En cuanto al tratamiento valoraríamos todas las posibilidades, ver su grado de cumplimiento y adherencia, y sus patologías. Sería adecuado, recomendarle un bifosfonato, pero como padece una hernia de hiato y toma omeprazol, creemos que no es lo indicado. Nos inclinamos por el Denosumab, que se administra semestralmente como inyección subcutánea en deltoides, y ha demostrado su eficacia en disminuir el riesgo de futuras fracturas por fragilidad. Valoraremos periódicamente a la paciente.

Imagen 1

Es conveniente, tal como hicimos con nuestra paciente, que aunque en este caso hemos hecho el diagnóstico e indicado un tratamiento, solicitar de inicio una Densitometría ósea, para valorar su estado, y volver a hacerlo a los tres años

SOLUCIÓN CORRECTA:

5.- Presenta osteoporosis manifiesta con fractura D12; recomiendo iniciar tratamiento con Denosumab semestral, vitamina D, valoro ingesta semanal de calcio por la paciente, y solicito una Densitometría Ósea

CASO CARDIOenigma - Solución

Presentación del caso

  • Acude a nuestra consulta una mujer de 67 años. Refiere que tiene hinchazón en las piernas hasta la rodilla, orina menos y que por la noche tiene que dormir con dos almohadas. Comenta que estos cambios empezaron hace un mes más o menos y que intentó medidas que mostraban una mejoría a corto plazo pero que ya no funcionan en el momento actual.
  • Antecedentes patológicos: No factores de riesgo cardiovascular (FRCV) familiares. Desde los 40 años, revisiones de FRCV sin alteraciones.  Diagnosticada a los 39 años de un adenocarcinoma tubular de mama I. Se realizó mastectomía seguida de quimioterapia y radioterapia torácica.
  • En la exploración encontramos los siguientes hallazgos: Auscultación Cardíaca rítmica sin soplos, en la auscultación pulmonar presenta algún crepitante bibasal. Abdomen anodino, no megalias ni otros hallazgos patológicos. Miembros inferiores con edemas hasta tercio superior con signo de fóvea en los tobillos. No lesiones en los pies.
Imagen 1

En la consulta de Atención Primaria realizamos las siguientes pruebas complementarias:

  1. ECG (imagen1)
  2. Pulsioximetria: 96%
  3. Tensión arterial: 134/93
  4. Frecuencia cardíaca: 74
  5. Analítica urgente básica: hemograma normal, perfil renal y hepático dentro de la normalidad.

¿En qué diagnóstico deberíamos pensar en primer momento dada la clínica y los antecedentes?

  1. Fibrilación auricular de recién diagnóstico
  2. Tromboembolismo pulmonar
  3. Insuficiencia cardíaca en posible relación a la cardiotoxicidad
  4. Insuficiencia venosa crónica

SOLUCIÓN RAZONADA

La fibrilación en el momento actual la podríamos descartar dado que el ECG que tenemos está en ritmo sinusal y en la exploración ternemos un ritmo rítmico.

El tromboembolismo pulmonar es un cuadro más agudo, con cambios en el ECG; que en el actual no se visualizan y los marcadores analíticos lo descartan. Clínicamente no es muy indicativo, pero debemos tenerlo presente.

La insuficiencia cardíaca producida por la cardiotoxicidad debe ser el primer diagnóstico en el que pensar. Esta paciente recibió quimioterapia y radioterapia torácica, ambas cardiotóxicas, lo cual es un factor bastante importante a tener en cuenta. La disnea de esfuerzo es la que nos indica el cuadro y los antecedentes la probable etiología. (Respuesta C la correcta)

Este cuadro debe tenerse presente, igual que otros cuadros cardiológicos, cuando ha habido tratamiento oncológico previo dado que puede producir cardiotoxicidad. Esta toxicidad puede producir a corto, medio o largo plazo daño en las células cardíacas produciendo daño cardiovascular, en este caso un cuadro de insuficiencia cardíaca.

Importante repasar las características del tratamiento oncológico (QT y RDT) y valorar seguimiento tanto por cardiología y AP hasta estabilidad y posteriormente según protocolo de las últimas guías publicadas.  

Los pacientes oncológicos precisan una exploración cardiológica antes de iniciar tratamiento oncológico según pauta y fármacos con que se vayan a tratar debido al elevado riesgo de cardiotoxicidad. Ésta puede producir daño al inicio del tratamiento, durante o posterior a la finalización de este. En mujeres supervivientes a un cáncer de mama es importante pensar en la cardiotoxicidad de los tratamientos oncológicos para reconocer complicaciones de forma precoz, iniciar tratamientos inmediatos y conseguir una mejora de la morbimortalidad de estos pacientes.

CASO DERMOenigma - Solución

Presentación del caso

  • Acude a nuestra consulta una mujer de 74 años que nos pide una solución para las múltiples “manchas y verrugas” que tiene en la piel. Reconoce que las tiene desde hace años. No le molestan, pero cada vez aparecen más y son estéticamente muy desagradables.
  • La exploramos y observamos una gran cantidad de lesiones, unas de aspecto pápulo-nodular y otras de un poco mayor tamaño (desde varios milímetros a 2 cm aproximadamente), planas y sobreelevadas, sobre una piel con claro daño solar intenso (relata una exposición de muchas horas al sol en la playa a lo largo de su vida). Se distribuyen principalmente por el tronco y tienen características verrugosas que, en primera impresión, se sospecha tratarse de numerosas lesiones por queratosis seborreica, pero, entre todas estas lesiones, destaca una concreta, localizada en costado derecho, cuyo aspecto es diferente, y podemos ver en la imagen nº 1.
  • Debido a su hiperqueratosis, para completar la exploración y poderla evaluar adecuadamente, le pautamos vaselina salicílica 10% durante una semana y le damos cita de nuevo, esto nos permitió observar la lesión como se evidencia en la imagen nº 2.
  • Y a estos elementos añadimos un listado de 5 opciones que os faciliten alcanzar un diagnóstico.
Imagen 1
Imagen 2

Diagnóstico diferencial ofrecido

Las posibles opciones diagnóstica que ofrecemos son:
  1. Queratosis seborreica hiperqueratósica
  2. Carcinoma basocelular nodular
  3. Verruga vírica
  4. Carcinoma epidermoide
  5. Melanoma amelánico


SOLUCIÓN RAZONADA

Varón.

Se trata de una lesión ovalada de 1 cm de diámetro máximo, sobreelevada, lobulada, no pigmentada y de consistencia dura, que parece infiltrar la base. La paciente desconoce el tiempo de evolución de su lesión, pero cree que apareció hace1 año.

En la exploración y al tacto, nos da una consistencia firme, no infiltrada, rasposa en su superficie y, como ya indicamos, con abundante queratosis, permitiéndonos retirar algo de ella y así poder observar la vascularización con el dermatoscopio, que nos ayuda a establecer una sospecha diagnóstica.

Con idea de aclarar el diagnóstico aplicamos el dermatoscopio y lo utilizamos empleando gel para ver mejor los vasos:
Imagen 3
Imagen 4

Se observa una lesión lobulada y papilomatosa, con fondo eritematoso, presencia de vasos arboriformes y lineales periféricos, acumulación de queratina de forma abundante en varias zonas centrales, vasos trombosados, y grandes zonas blanquecinas sin estructura. Con esta nueva exploración acotamos los diagnósticos diferenciales, a dos entidades que entran en el listado ofrecido,  puede tratarse de una verruga común  de larga evolución (tamaño grande), o estamos ante un carcinoma espinocelular. Ante esta duda, la mejor opción fue la de derivar a dermatología para completar el proceso diagnóstico y seleccionar la mejor opción terapéutica.

Existiendo para los dermatólogos las mismas dudas, se decide su extirpación y estudio anatomopatológico.

El diagnóstico anatomopatológico confirmó que se trataba de una VERRUGA VULGAR.

Las verrugas son proliferaciones benignas de la piel y mucosas muy frecuentes (entre un 7 y un 19 % de la población general), normalmente de tamaño inferior a 1 cm, como consecuencia de la infección por alguno de los más de 100 tipos del virus del papiloma humano (VPH). Dentro de ellas, la verruga común o vulgar es causada principalmente por los tipos 1, 2, 4 y 7, dando lugar a una lesión autolimitada que desaparece en meses o años dependiendo de la inmunidad del paciente.

La infección de la piel se produce principalmente en zonas expuestas a traumatismos, la mayoría en manos, codos o rodillas, pero que puede extenderse a cualquier zona. La infección provoca nódulos bien delimitados, redondeados o irregulares y rugosos. Su coloración varía desde gris, amarillenta, marrón o incluso negra y puede presentarse de forma aislada o en agrupaciones más o menos extensas. 

La infección es más frecuente y grave en pacientes inmunocomprometidos, en los que incluso en raras ocasiones puede asociarse a procesos epiteliales malignos.

ANÁLISIS DEL CASO PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico es habitualmente sencillo y se realiza por observación directa, pero en ocasiones, ya sea por su localización poco usual, su presentación atípica o por tratarse de una lesión solitaria, es necesaria una biopsia/exéresis, con el objeto de descartar otras patologías más graves. En estos casos, la dermatoscopia puede ayudarnos.

Caracterización dermatoscópica:

  • La tumoración no debe presentar características de lesiones melanocíticas.
  • La verruga vulgar se observa como una lesión papilomatosa múltiple y densa, con una superficie en “cresta de gallo”, que puede suavizarse o perderse por el roce. Las papilas están densamente agrupadas, cada una con un punto o lazo central rojo o negro. La coloración roja representa capilares y el negro los mismos capilares, pero trombosados. Los vasos no trombóticos a menudo están rodeados por un halo blanco.
  • Si los capilares suben verticales hacia la superficie observamos puntos rojos. Si estos mismos capilares se trombosan, y se verán negros. En el caso de que los vasos no suban verticales sino inclinados, con el dermatoscopio veremos líneas cortas rojas (o negras si está trombosado).
  • Otra característica dermatoscópica es que la lesión interrumpe las líneas de la piel.
  • No obstante, como hemos visto en este caso, una lesión solitaria y de larga evolución, con vasos atípicos, puede complicarnos el diagnóstico diferencial.
CASO ECOenigma - Solución

Presentación del caso

  • Paciente de 26 años, con antecedentes de esteatosis hepática difusa, que consulta por epigastralgia irradiada a hipocondrio derecho con escasa mejoría a analgesia pautada.
  • A la exploración impresiona de Murphy positivo.
  • En analítica, elevación de reactantes de fase aguda y transaminasas. Solicito eco para descartar cólico biliar complicado.
Imagen 1
Imagen 2
Imagen 3
Imagen 4
Imagen 5

¿Cuál sería vuestro diagnóstico?

  1. Colecistitis aguda
  2. Colelitiasis
  3. Pancreatitis aguda
  4. Pancreatitis crónica

SOLUCIÓN RAZONADA

  • En las imágenes aportadas, la vesícula no tiene paredes engrosadas ni material ecogénico en su interior por lo que descartamos la colecistitis aguda; tampoco se objetivan imágenes hiperecogénicas en su interior con lo cual descartamos la colelitiasis
  • El páncreas en una pancreatitis crónica se objetiva con dilatación del Wirsung y múltiples focos ecogénicos en relación con fibrosis y litiasis y con un tamaño disminuido
  • En este caso se objetiva un páncreas aumentado de tamaño, hipoecogénico con líquido peripancreático en relación con una pancreatitis aguda es el diagnóstico de este caso (Respuesta C es correcta)

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