• Paciente de 65 años, con dolor abdominal y pérdida  importante de peso en los dos últimos meses.

Se realiza ecografía abdominal.

1. Linfoma
2. Leiomoisarcoma
3. Liposarcoma
4. Tumor GIST

• La biopsia mostró un leiomiosarcoma (lesión peritoneal /retroperitoneal)
• El liposarcoma, aunque en la misma localización, pero tendría densidad grasa
• En el linfoma es más frecuente múltiples conglomerados adenopáticos con afectación hepatoesplenica
• En el GIST se suele observar dependencia del tubo digestivo y suele asociarse clínica de obstrucción intestinal

• Mujer de 61 años de edad, con antecedentes de fractura vertebral tras una caída accidental hace 8 años.
• Cuando se le diagnosticó la fractura vertebral, se le había indicado tratamiento con risendronato oral semanal, y ha estado a tratamiento hasta ahora. Como entonces, en la analítica tenía un resultado de 25OHD de 19, ha estado también a tratamiento con calcio y vitamina D.
• Se le había solicitado una Densitometría, con el  resultado siguiente:
  T-Score columna lumbar -2,7
  T-Score cuello femoral  -1,9 
• Al cabo de tres años, se le solicitó otra densitometría con este resultado:
  T-Score Columna lumbar -2,5
  T-Score cuello femoral  -1,5
• Además está en tratamiento con atorvastatina, 10 mg por hipercolesterolemia.
• En la anamnesis, nos informa que no practica deporte, no fuma, bebe alguna caña de cerveza a la semana, y que su madre ha sufrido hace unos meses una caída, fracturándose la cadera.
• Sigue una dieta normal, aunque con pocas grasas.
• Solicitamos análisis y nueva RX de columna dorso lumbar, y una nueva Densitometría.
• En el análisis, se comprobó que la 25OHD era de 49 ng/ml, PTH 52, calcio 9,2 mg/ml, fósforo 3,1 mg/dl, TSH 3,2 mUI/l,  en cuanto a los parámetros de la bioquímica relacionada con el metabolismo mineral óseo.
• El hemograma era normal, transaminasas normales, glucemia 89 mg/dl, CT 182 mg/dl, HDL 51 mg/dl, LDL 90 mg/dl, TA 122/78, Peso 59 Kg.,  Talla 159 cm., IMC 23,3.

Fractura vertebral L1, sin cambios con respecto a la primera.

• T-Score columna lumbar – 2,3
• T-Score cuello femoral:  - 1,3
• FRAX (riesgo de fractura a 10 años):
• Para fractura osteoporótica mayor: 8,4
• Para fractura de cadera: 0,6

1. Mantendría el tratamiento con risendronato, ya que aún tiene riesgo elevado de fractura, y ya ha tenido una fractura vertebral, y su madre ha tenido fractura de cadera.
2. Cambiaría el tratamiento, retirando el risendronato, y le indicaría Denosumab.
3. Cambiaría el tratamiento, retirando el risendronato y le indicaría teriparatida, como osteoformador, ya que ha tenido fractura vertebral.
4. Propondría retirar el risendronato, realizar ejercicio, mantener dieta sana, valorando la ingesta de calcio, y volver a realizar seguimiento.

• Mujer de 72 años que consulta por una lesión en mejilla derecha, como un lunar, que le ha salido hace un año, aproximadamente, asintomática, y que le ha crecido en las últimas semanas, hasta el estado actual. Comenzó con un pequeño “grano” que no le preocupaba pero que ahora quiere saber si se le puede quitar.
  
  

  Se realizó una exploración, y se observó con dermatoscopio. Las imágenes son las siguientes

1. Se trata de un nevus melanocítico común adquirido
2. Es una queratosis seborreica
3. Es un dermatofibroma
4. Cuidado es un carcinoma basocelular
5. Me preocupa por que pienso que se trata de un melanoma.

• Hipertensión arterial que trata con olmesartan 40 mgd
• Hipercolesterolemia que trata con rosuvastatina 5 mg/d
• Gonartrosis. Refiere tomar paracetamol cuando tiene dolor
• Hernia de hiato que trata con omeprazol a demanda.
• Historia ginecológica: menarquia a los 13 años, menopausia a los 48; no tiene hijos.
• Trabajó en una fábrica hasta que se jubiló hace tres años.
• No fuma ni toma alcohol habitualmente.
• No hace ejercicio de forma habitual.
• Sigue una dieta variada.
• Con respecto a los lácteos, diariamente se bebe un vaso de leche, algún que otro día come queso (poco por la hipercolesterolemia) y muchos días se toma un café cortado.
• Hace un año, sufrió una fractura costal que coincidió con un resfriado con mucha tos.

• Talla: 162 cm
• Peso: 52 kg
• IMC 19,8
• AC tonos rítmicos y puros
• AP conserva murmullo vesicular, no ruidos anormales.
• Conserva fuerza muscular
• Cuello: no bocio ni adenopatías
• Abdomen: palpación no dolorosa, no apreciándose masas ni megalias.
• Exploración neurológica dentro de la normalidad
• Presión arterial: 132/80 mmHg
• Frecuencia cardíaca: 76 x’
• Percusión de apófisis espinosas dolorosas a nivel dorsal inferior.

Análisis de sangre:

Utilizo la herramienta de cálculo FRAX, para valorar su riesgo de fractura, con este resultado:

1. Aceptable control tensional y metabólico. Seguir igual
2. Acuñamiento dorsal; analgésicos a demanda; seguir con su tratamiento habitual
3. Fractura vertebral D12; añado analgésicos; derivo a traumatología.
4. La paciente presenta una osteoporosis manifiesta con fractura vertebral D12; Recomiendo iniciar tratamiento con alendronato semanal y vitamina D, y seguir con su tratamiento habitual y analgésicos
5. Presenta osteoporosis manifiesta con fractura D12; recomiendo iniciar tratamiento con Denosumab semestral, vitamina D, valoro ingesta semanal de calcio por la paciente, y solicito una Densitometría Ósea

La paciente, efectivamente presenta una osteoporosis manifiesta con una fractura vertebral en D12, tras una caida accidental desde su propia altura; además ya tiene una fractura anterior, costal tras un ataque de tos. Tiene antecedentes familiares de fractura de cadera (su madre). Presenta según FRAX un riesgo elevado de sufrir nuevas fracturas en los próximos años.

Las fracturas vertebrales, muchas veces pasan totalmente desapercibidas tanto para los radiólogos (si las informan nos hablan de acuñamientos vertebrales), como para nosotros los médicos de familia, e incluso los pacientes conviven con ellas, ya que piensan en que tienen dolor de espalda simplemente. Estas fracturas vertebrales, en su gran mayoría, son fracturas osteoporóticas, fracturas por fragilidad, y nos avisan que en los próximos años, estos pacientes van a sufrir nuevas fracturas. Constituyen lo que nosotros llamamos Fracturas Centinelas.

Hay que hacer un diagmóstico diferencial:

• Metástasis de ca. pulmón, mama, tiroides, riñón
• Mieloma Múltiple
• Otras neos: osteosarcoma, condrosarcoma, angiosarcoma
• Infecciones bacterianas
• Infección TBC
• Otras: angiomas, granuloma eosinófilo, quiste óseo aneurismático, etc

Hay una serie de signos que nos informan de su origen osteoporótico:

• Factores de riesgo de osteoporosis
• Antecedentes de corticoterapia
• Dolor mecánico
• VSG normal
• FA y calcemia normal
• Proteinograma normal
• Alteraciones RX entre D4-L5
• Aplastamiento en cuña anterior
• Causadas por traumas mínimos

Hay  otros signos que nos indicarian posibles otras causas:

• No existen factores de riesgo de osteoporosis
• Neoplasia previa
• Dolor de reposo
• VSG elevada
• FA y calcemia elevadas
• Banda monoclonal en proteinograma

En nuestro caso, la paciente tiene factores de riesgo de osteoporosis y de fractura por fragilidad (edad, antecedentes de fractura costal, antecedentes de fractura de cadera en su madre), la RX muestra una fractura en cuña de D12, que es la imagen típica de la fractura vertebral por osteoporosis.

Utilizando el método de Genant (H.K. Genant, C.Y. Wu, K. van Kujk, M.C. Nevitt. Vertebral Fracture Assessment Using a Semiquantitative Technique.J Bone Miner Res., 8 (1993), pp. 1137-1148.http:dx.doi.org/10.1002/jbmr.5650080915) clasifica las fracturas vertebrales en fracturas en cuña (pérdida altura anterior), bicóncavas (pérdida altura central) y por aplastamiento, y valora la gravedad según el porcentaje de pérdida de altura.

Tras solicitar la Densitometría, los resultados del T-Score en columna lumbar (-2.9) y en cuello femoral (-3.1), nos indican que la paciente presenta una osteoporosis densitométrica.

SI introducimos estos resultados en la herramienta de cálculo FRAX, el riesgo de fractura futura aumenta

¿Tomaríais alguna medida con esta paciente?

Es importante concienciar a esta paciente de su riesgo elevado de presentar nuevas fracturas en los próximos años, sobre todo de fractura de cadera, la cual presenta un incremento de riesgo de mortalidad importante (el 20% se muere en el primer años tras fractura), y una significada disminución de su calidad de vida (hasta un 80% va a presentar limitación de las actividades de su vida diaria); explicarle la necesidad de realizar actividad física de forma regular, adecuándose a su estado físico, hábitos saludables, disminuir en la medida de lo posible el riesgo de sufrir nuevas caídas, y pactar con ella medidas farmacológicas que disminuyan su elevado riesgo de fractura, dentro del arsenal terapéutico del que disponemos, explicándole claramente sus pros y sus contras, y llegar a un acuerdo con ella para la elección del mismo que le permita un adecuado cumplimiento y con la mayor eficacia y eficiencia posible.

La paciente tiene la Vitamina D baja (< 20), por lo que es recomendable proporcionar ese suplemento. Valoraríamos la ingesta de calcio, que en esta paciente es adecuada.

En cuanto al tratamiento valoraríamos todas las posibilidades, ver su grado de cumplimiento y adherencia, y sus patologías. Sería adecuado, recomendarle un bifosfonato, pero como padece una hernia de hiato y toma omeprazol, creemos que no es lo indicado. Nos inclinamos por el Denosumab, que se administra semestralmente como inyección subcutánea en deltoides, y ha demostrado su eficacia en disminuir el riesgo de futuras fracturas por fragilidad. Valoraremos periódicamente a la paciente.

Es conveniente, tal como hicimos con nuestra paciente, que aunque en este caso hemos hecho el diagnóstico e indicado un tratamiento, solicitar de inicio una Densitometría ósea, para valorar su estado, y volver a hacerlo a los tres años

SOLUCIÓN CORRECTA:

5.- Presenta osteoporosis manifiesta con fractura D12; recomiendo iniciar tratamiento con Denosumab semestral, vitamina D, valoro ingesta semanal de calcio por la paciente, y solicito una Densitometría Ósea

• Acude a nuestra consulta una mujer de 67 años. Refiere que tiene hinchazón en las piernas hasta la rodilla, orina menos y que por la noche tiene que dormir con dos almohadas. Comenta que estos cambios empezaron hace un mes más o menos y que intentó medidas que mostraban una mejoría a corto plazo pero que ya no funcionan en el momento actual.
• Antecedentes patológicos: No factores de riesgo cardiovascular (FRCV) familiares. Desde los 40 años, revisiones de FRCV sin alteraciones.  Diagnosticada a los 39 años de un adenocarcinoma tubular de mama I. Se realizó mastectomía seguida de quimioterapia y radioterapia torácica.
• En la exploración encontramos los siguientes hallazgos: Auscultación Cardíaca rítmica sin soplos, en la auscultación pulmonar presenta algún crepitante bibasal. Abdomen anodino, no megalias ni otros hallazgos patológicos. Miembros inferiores con edemas hasta tercio superior con signo de fóvea en los tobillos. No lesiones en los pies.

1. ECG (imagen1)
2. Pulsioximetria: 96%
3. Tensión arterial: 134/93
4. Frecuencia cardíaca: 74
5. Analítica urgente básica: hemograma normal, perfil renal y hepático dentro de la normalidad.

1. Fibrilación auricular de recién diagnóstico
2. Tromboembolismo pulmonar
3. Insuficiencia cardíaca en posible relación a la cardiotoxicidad
4. Insuficiencia venosa crónica

• Acude a nuestra consulta una mujer de 74 años que nos pide una solución para las múltiples “manchas y verrugas” que tiene en la piel. Reconoce que las tiene desde hace años. No le molestan, pero cada vez aparecen más y son estéticamente muy desagradables.
• La exploramos y observamos una gran cantidad de lesiones, unas de aspecto pápulo-nodular y otras de un poco mayor tamaño (desde varios milímetros a 2 cm aproximadamente), planas y sobreelevadas, sobre una piel con claro daño solar intenso (relata una exposición de muchas horas al sol en la playa a lo largo de su vida). Se distribuyen principalmente por el tronco y tienen características verrugosas que, en primera impresión, se sospecha tratarse de numerosas lesiones por queratosis seborreica, pero, entre todas estas lesiones, destaca una concreta, localizada en costado derecho, cuyo aspecto es diferente, y podemos ver en la imagen nº 1.
• Debido a su hiperqueratosis, para completar la exploración y poderla evaluar adecuadamente, le pautamos vaselina salicílica 10% durante una semana y le damos cita de nuevo, esto nos permitió observar la lesión como se evidencia en la imagen nº 2.
• Y a estos elementos añadimos un listado de 5 opciones que os faciliten alcanzar un diagnóstico.

1. Queratosis seborreica hiperqueratósica
2. Carcinoma basocelular nodular
3. Verruga vírica
4. Carcinoma epidermoide
5. Melanoma amelánico

• Paciente de 26 años, con antecedentes de esteatosis hepática difusa, que consulta por epigastralgia irradiada a hipocondrio derecho con escasa mejoría a analgesia pautada.
• A la exploración impresiona de Murphy positivo.
• En analítica, elevación de reactantes de fase aguda y transaminasas. Solicito eco para descartar cólico biliar complicado.

1. Colecistitis aguda
2. Colelitiasis
3. Pancreatitis aguda
4. Pancreatitis crónica

• En las imágenes aportadas, la vesícula no tiene paredes engrosadas ni material ecogénico en su interior por lo que descartamos la colecistitis aguda; tampoco se objetivan imágenes hiperecogénicas en su interior con lo cual descartamos la colelitiasis
• El páncreas en una pancreatitis crónica se objetiva con dilatación del Wirsung y múltiples focos ecogénicos en relación con fibrosis y litiasis y con un tamaño disminuido
• En este caso se objetiva un páncreas aumentado de tamaño, hipoecogénico con líquido peripancreático en relación con una pancreatitis aguda es el diagnóstico de este caso (Respuesta C es correcta)