La Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), organiza el concurso ECOenigma, DERMOenigma, CARDIOenigma y OSTEOenigma dentro de su Plan de Ayudas a la Formación.
A continuación se plantean los casos del concurso. Los casos se publicarán en este apartado de web cada 15 días. Éste será el tiempo que tendrán los participantes para resolverlo.
Siempre se resolverá el caso, antes de presentar el siguiente y se publicará en este apartado.
Las fechas de comienzo y finalización de cada caso se darán a conocer en este apartado de la web y a través de las redes sociales.
Entre los acertantes, se sortean 3 becas de inscripción para el congreso: 2 becas para MIR de Medicina de Familia y 1 beca para médicos de familia.
Se realiza ecografía abdominal.
Fractura vertebral L1, sin cambios con respecto a la primera.
Mujer de 72 años que consulta por una lesión en mejilla derecha, como un lunar, que le ha salido hace un año, aproximadamente, asintomática, y que le ha crecido en las últimas semanas, hasta el estado actual. Comenzó con un pequeño “grano” que no le preocupaba pero que ahora quiere saber si se le puede quitar.
Se trata de una lesión redondeada de 1 cm de diámetro máximo, sobreelevada, ligeramente lobulada en sus bordes, pigmentada, de consistencia media y superficie suave, que parece crecer lentamente por su zona periférica, con un centro algo más deprimido. La paciente no concreta demasiado el tiempo de evolución (“un año”), pero esto es habitual, y lo identifica como un lunar, pero sabemos que un “lunar” no sale a los 72 años.
Con idea de aclarar el diagnóstico, aplicamos el dermatoscopio y lo utilizamos empleando gel para ver mejor los vasos:
Observamos una lesión lobulada de forma periférica, con fondo eritematoso, pudiendo destacar unas pequeñas zonas pigmentadas de localización periférica, también podemos observar una vascularización en su área inferior de tipo en “horquilla”, y zonas centrales y cuadrante superior izquierdo, de tipo lineal irregular y arboriforme fino.
Las zonas pigmentadas periféricas recuerdan vagamente a “hojas de arce”, y algún nido-glóbulo azul-gris.
Con estos elementos clínicos y dermatoscópicos, apoyándose en las estructuras dermatoscópicas, con alta sensibilidad diagnóstica, que nos hace apoyar la opción diagnóstica de que estamos ante un carcinoma basocelular. Los criterios de caracterización dermatoscópica del CBC que podemos relacionar con nuestro caso son:
Tras su remisión al servicio dermatología y su exéresis, se confirmó nuestra sospecha.
Solución del caso: d) Cuidado es un carcinoma basocelular
Análisis de sangre:
Utilizo la herramienta de cálculo FRAX, para valorar su riesgo de fractura, con este resultado:
La paciente, efectivamente presenta una osteoporosis manifiesta con una fractura vertebral en D12, tras una caida accidental desde su propia altura; además ya tiene una fractura anterior, costal tras un ataque de tos. Tiene antecedentes familiares de fractura de cadera (su madre). Presenta según FRAX un riesgo elevado de sufrir nuevas fracturas en los próximos años.
Las fracturas vertebrales, muchas veces pasan totalmente desapercibidas tanto para los radiólogos (si las informan nos hablan de acuñamientos vertebrales), como para nosotros los médicos de familia, e incluso los pacientes conviven con ellas, ya que piensan en que tienen dolor de espalda simplemente. Estas fracturas vertebrales, en su gran mayoría, son fracturas osteoporóticas, fracturas por fragilidad, y nos avisan que en los próximos años, estos pacientes van a sufrir nuevas fracturas. Constituyen lo que nosotros llamamos Fracturas Centinelas.
Hay que hacer un diagmóstico diferencial:
Hay una serie de signos que nos informan de su origen osteoporótico:
Hay otros signos que nos indicarian posibles otras causas:
En nuestro caso, la paciente tiene factores de riesgo de osteoporosis y de fractura por fragilidad (edad, antecedentes de fractura costal, antecedentes de fractura de cadera en su madre), la RX muestra una fractura en cuña de D12, que es la imagen típica de la fractura vertebral por osteoporosis.
Utilizando el método de Genant (H.K. Genant, C.Y. Wu, K. van Kujk, M.C. Nevitt. Vertebral Fracture Assessment Using a Semiquantitative Technique.J Bone Miner Res., 8 (1993), pp. 1137-1148.http:dx.doi.org/10.1002/jbmr.5650080915) clasifica las fracturas vertebrales en fracturas en cuña (pérdida altura anterior), bicóncavas (pérdida altura central) y por aplastamiento, y valora la gravedad según el porcentaje de pérdida de altura.
Tras solicitar la Densitometría, los resultados del T-Score en columna lumbar (-2.9) y en cuello femoral (-3.1), nos indican que la paciente presenta una osteoporosis densitométrica.
SI introducimos estos resultados en la herramienta de cálculo FRAX, el riesgo de fractura futura aumenta
¿Tomaríais alguna medida con esta paciente?
Es importante concienciar a esta paciente de su riesgo elevado de presentar nuevas fracturas en los próximos años, sobre todo de fractura de cadera, la cual presenta un incremento de riesgo de mortalidad importante (el 20% se muere en el primer años tras fractura), y una significada disminución de su calidad de vida (hasta un 80% va a presentar limitación de las actividades de su vida diaria); explicarle la necesidad de realizar actividad física de forma regular, adecuándose a su estado físico, hábitos saludables, disminuir en la medida de lo posible el riesgo de sufrir nuevas caídas, y pactar con ella medidas farmacológicas que disminuyan su elevado riesgo de fractura, dentro del arsenal terapéutico del que disponemos, explicándole claramente sus pros y sus contras, y llegar a un acuerdo con ella para la elección del mismo que le permita un adecuado cumplimiento y con la mayor eficacia y eficiencia posible.
La paciente tiene la Vitamina D baja (< 20), por lo que es recomendable proporcionar ese suplemento. Valoraríamos la ingesta de calcio, que en esta paciente es adecuada.
En cuanto al tratamiento valoraríamos todas las posibilidades, ver su grado de cumplimiento y adherencia, y sus patologías. Sería adecuado, recomendarle un bifosfonato, pero como padece una hernia de hiato y toma omeprazol, creemos que no es lo indicado. Nos inclinamos por el Denosumab, que se administra semestralmente como inyección subcutánea en deltoides, y ha demostrado su eficacia en disminuir el riesgo de futuras fracturas por fragilidad. Valoraremos periódicamente a la paciente.
Es conveniente, tal como hicimos con nuestra paciente, que aunque en este caso hemos hecho el diagnóstico e indicado un tratamiento, solicitar de inicio una Densitometría ósea, para valorar su estado, y volver a hacerlo a los tres años
SOLUCIÓN CORRECTA:
5.- Presenta osteoporosis manifiesta con fractura D12; recomiendo iniciar tratamiento con Denosumab semestral, vitamina D, valoro ingesta semanal de calcio por la paciente, y solicito una Densitometría Ósea
La fibrilación en el momento actual la podríamos descartar dado que el ECG que tenemos está en ritmo sinusal y en la exploración ternemos un ritmo rítmico.
El tromboembolismo pulmonar es un cuadro más agudo, con cambios en el ECG; que en el actual no se visualizan y los marcadores analíticos lo descartan. Clínicamente no es muy indicativo, pero debemos tenerlo presente.
La insuficiencia cardíaca producida por la cardiotoxicidad debe ser el primer diagnóstico en el que pensar. Esta paciente recibió quimioterapia y radioterapia torácica, ambas cardiotóxicas, lo cual es un factor bastante importante a tener en cuenta. La disnea de esfuerzo es la que nos indica el cuadro y los antecedentes la probable etiología. (Respuesta C la correcta)
Este cuadro debe tenerse presente, igual que otros cuadros cardiológicos, cuando ha habido tratamiento oncológico previo dado que puede producir cardiotoxicidad. Esta toxicidad puede producir a corto, medio o largo plazo daño en las células cardíacas produciendo daño cardiovascular, en este caso un cuadro de insuficiencia cardíaca.
Importante repasar las características del tratamiento oncológico (QT y RDT) y valorar seguimiento tanto por cardiología y AP hasta estabilidad y posteriormente según protocolo de las últimas guías publicadas.
Los pacientes oncológicos precisan una exploración cardiológica antes de iniciar tratamiento oncológico según pauta y fármacos con que se vayan a tratar debido al elevado riesgo de cardiotoxicidad. Ésta puede producir daño al inicio del tratamiento, durante o posterior a la finalización de este. En mujeres supervivientes a un cáncer de mama es importante pensar en la cardiotoxicidad de los tratamientos oncológicos para reconocer complicaciones de forma precoz, iniciar tratamientos inmediatos y conseguir una mejora de la morbimortalidad de estos pacientes.
Varón.
Se trata de una lesión ovalada de 1 cm de diámetro máximo, sobreelevada, lobulada, no pigmentada y de consistencia dura, que parece infiltrar la base. La paciente desconoce el tiempo de evolución de su lesión, pero cree que apareció hace1 año.
En la exploración y al tacto, nos da una consistencia firme, no infiltrada, rasposa en su superficie y, como ya indicamos, con abundante queratosis, permitiéndonos retirar algo de ella y así poder observar la vascularización con el dermatoscopio, que nos ayuda a establecer una sospecha diagnóstica.
Con idea de aclarar el diagnóstico aplicamos el dermatoscopio y lo utilizamos empleando gel para ver mejor los vasos:Se observa una lesión lobulada y papilomatosa, con fondo eritematoso, presencia de vasos arboriformes y lineales periféricos, acumulación de queratina de forma abundante en varias zonas centrales, vasos trombosados, y grandes zonas blanquecinas sin estructura. Con esta nueva exploración acotamos los diagnósticos diferenciales, a dos entidades que entran en el listado ofrecido, puede tratarse de una verruga común de larga evolución (tamaño grande), o estamos ante un carcinoma espinocelular. Ante esta duda, la mejor opción fue la de derivar a dermatología para completar el proceso diagnóstico y seleccionar la mejor opción terapéutica.
Existiendo para los dermatólogos las mismas dudas, se decide su extirpación y estudio anatomopatológico.
El diagnóstico anatomopatológico confirmó que se trataba de una VERRUGA VULGAR.
Las verrugas son proliferaciones benignas de la piel y mucosas muy frecuentes (entre un 7 y un 19 % de la población general), normalmente de tamaño inferior a 1 cm, como consecuencia de la infección por alguno de los más de 100 tipos del virus del papiloma humano (VPH). Dentro de ellas, la verruga común o vulgar es causada principalmente por los tipos 1, 2, 4 y 7, dando lugar a una lesión autolimitada que desaparece en meses o años dependiendo de la inmunidad del paciente.
La infección de la piel se produce principalmente en zonas expuestas a traumatismos, la mayoría en manos, codos o rodillas, pero que puede extenderse a cualquier zona. La infección provoca nódulos bien delimitados, redondeados o irregulares y rugosos. Su coloración varía desde gris, amarillenta, marrón o incluso negra y puede presentarse de forma aislada o en agrupaciones más o menos extensas.
La infección es más frecuente y grave en pacientes inmunocomprometidos, en los que incluso en raras ocasiones puede asociarse a procesos epiteliales malignos.
El diagnóstico es habitualmente sencillo y se realiza por observación directa, pero en ocasiones, ya sea por su localización poco usual, su presentación atípica o por tratarse de una lesión solitaria, es necesaria una biopsia/exéresis, con el objeto de descartar otras patologías más graves. En estos casos, la dermatoscopia puede ayudarnos.
Caracterización dermatoscópica:
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