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Concurso ENIGMAS


La Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), organiza el concurso ECOenigma, DERMOenigma, CARDIOenigma, dentro de su Plan de Ayudas a la Formación.

A continuación se plantean los casos del concurso. Los casos se publicarán en este apartado de web cada 15 días. Éste será el tiempo que tendrán los participantes para resolverlo.

Siempre se resolverá el caso, antes de presentar el siguiente y se publicará en este apartado.

Las fechas de comienzo y finalización de cada caso se darán a conocer en este apartado de la web y a través de las redes sociales.

Entre los acertantes, se sortean 3 becas de inscripción para el congreso: 2 becas para MIR de Medicina de Familia y  1 beca para médicos de familia.


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CASO CARDIOenigma

Presentación del caso

  • Acude a nuestra consulta una mujer de 67 años. Refiere que tiene hinchazón en las piernas hasta la rodilla, orina menos y que por la noche tiene que dormir con dos almohadas. Comenta que estos cambios empezaron hace un mes más o menos y que intentó medidas que mostraban una mejoría a corto plazo pero que ya no funcionan en el momento actual.
  • Antecedentes patológicos: No factores de riesgo cardiovascular (FRCV) familiares. Desde los 40 años, revisiones de FRCV sin alteraciones.  Diagnosticada a los 39 años de un adenocarcinoma tubular de mama I. Se realizó mastectomía seguida de quimioterapia y radioterapia torácica.
  • En la exploración encontramos los siguientes hallazgos: Auscultación Cardíaca rítmica sin soplos, en la auscultación pulmonar presenta algún crepitante bibasal. Abdomen anodino, no megalias ni otros hallazgos patológicos. Miembros inferiores con edemas hasta tercio superior con signo de fóvea en los tobillos. No lesiones en los pies.
Imagen 1

En la consulta de Atención Primaria realizamos las siguientes pruebas complementarias:

  1. ECG (imagen1)
  2. Pulsioximetria: 96%
  3. Tensión arterial: 134/93
  4. Frecuencia cardíaca: 74
  5. Analítica urgente básica: hemograma normal, perfil renal y hepático dentro de la normalidad.

¿En qué diagnóstico deberíamos pensar en primer momento dada la clínica y los antecedentes?

  1. Fibrilación auricular de recién diagnóstico
  2. Tromboembolismo pulmonar
  3. Insuficiencia cardíaca en posible relación a la cardiotoxicidad
  4. Insuficiencia venosa crónica

SOLUCIÓN RAZONADA

La fibrilación en el momento actual la podríamos descartar dado que el ECG que tenemos está en ritmo sinusal y en la exploración ternemos un ritmo rítmico.

El tromboembolismo pulmonar es un cuadro más agudo, con cambios en el ECG; que en el actual no se visualizan y los marcadores analíticos lo descartan. Clínicamente no es muy indicativo, pero debemos tenerlo presente.

La insuficiencia cardíaca producida por la cardiotoxicidad debe ser el primer diagnóstico en el que pensar. Esta paciente recibió quimioterapia y radioterapia torácica, ambas cardiotóxicas, lo cual es un factor bastante importante a tener en cuenta. La disnea de esfuerzo es la que nos indica el cuadro y los antecedentes la probable etiología. (Respuesta C la correcta)

Este cuadro debe tenerse presente, igual que otros cuadros cardiológicos, cuando ha habido tratamiento oncológico previo dado que puede producir cardiotoxicidad. Esta toxicidad puede producir a corto, medio o largo plazo daño en las células cardíacas produciendo daño cardiovascular, en este caso un cuadro de insuficiencia cardíaca.

Importante repasar las características del tratamiento oncológico (QT y RDT) y valorar seguimiento tanto por cardiología y AP hasta estabilidad y posteriormente según protocolo de las últimas guías publicadas.  

Los pacientes oncológicos precisan una exploración cardiológica antes de iniciar tratamiento oncológico según pauta y fármacos con que se vayan a tratar debido al elevado riesgo de cardiotoxicidad. Ésta puede producir daño al inicio del tratamiento, durante o posterior a la finalización de este. En mujeres supervivientes a un cáncer de mama es importante pensar en la cardiotoxicidad de los tratamientos oncológicos para reconocer complicaciones de forma precoz, iniciar tratamientos inmediatos y conseguir una mejora de la morbimortalidad de estos pacientes.

CASO DERMOenigma - Solución

Presentación del caso

  • Acude a nuestra consulta una mujer de 74 años que nos pide una solución para las múltiples “manchas y verrugas” que tiene en la piel. Reconoce que las tiene desde hace años. No le molestan, pero cada vez aparecen más y son estéticamente muy desagradables.
  • La exploramos y observamos una gran cantidad de lesiones, unas de aspecto pápulo-nodular y otras de un poco mayor tamaño (desde varios milímetros a 2 cm aproximadamente), planas y sobreelevadas, sobre una piel con claro daño solar intenso (relata una exposición de muchas horas al sol en la playa a lo largo de su vida). Se distribuyen principalmente por el tronco y tienen características verrugosas que, en primera impresión, se sospecha tratarse de numerosas lesiones por queratosis seborreica, pero, entre todas estas lesiones, destaca una concreta, localizada en costado derecho, cuyo aspecto es diferente, y podemos ver en la imagen nº 1.
  • Debido a su hiperqueratosis, para completar la exploración y poderla evaluar adecuadamente, le pautamos vaselina salicílica 10% durante una semana y le damos cita de nuevo, esto nos permitió observar la lesión como se evidencia en la imagen nº 2.
  • Y a estos elementos añadimos un listado de 5 opciones que os faciliten alcanzar un diagnóstico.
Imagen 1
Imagen 2

Diagnóstico diferencial ofrecido

Las posibles opciones diagnóstica que ofrecemos son:
  1. Queratosis seborreica hiperqueratósica
  2. Carcinoma basocelular nodular
  3. Verruga vírica
  4. Carcinoma epidermoide
  5. Melanoma amelánico


SOLUCIÓN RAZONADA

Varón.

Se trata de una lesión ovalada de 1 cm de diámetro máximo, sobreelevada, lobulada, no pigmentada y de consistencia dura, que parece infiltrar la base. La paciente desconoce el tiempo de evolución de su lesión, pero cree que apareció hace1 año.

En la exploración y al tacto, nos da una consistencia firme, no infiltrada, rasposa en su superficie y, como ya indicamos, con abundante queratosis, permitiéndonos retirar algo de ella y así poder observar la vascularización con el dermatoscopio, que nos ayuda a establecer una sospecha diagnóstica.

Con idea de aclarar el diagnóstico aplicamos el dermatoscopio y lo utilizamos empleando gel para ver mejor los vasos:
Imagen 3
Imagen 4

Se observa una lesión lobulada y papilomatosa, con fondo eritematoso, presencia de vasos arboriformes y lineales periféricos, acumulación de queratina de forma abundante en varias zonas centrales, vasos trombosados, y grandes zonas blanquecinas sin estructura. Con esta nueva exploración acotamos los diagnósticos diferenciales, a dos entidades que entran en el listado ofrecido,  puede tratarse de una verruga común  de larga evolución (tamaño grande), o estamos ante un carcinoma espinocelular. Ante esta duda, la mejor opción fue la de derivar a dermatología para completar el proceso diagnóstico y seleccionar la mejor opción terapéutica.

Existiendo para los dermatólogos las mismas dudas, se decide su extirpación y estudio anatomopatológico.

El diagnóstico anatomopatológico confirmó que se trataba de una VERRUGA VULGAR.

Las verrugas son proliferaciones benignas de la piel y mucosas muy frecuentes (entre un 7 y un 19 % de la población general), normalmente de tamaño inferior a 1 cm, como consecuencia de la infección por alguno de los más de 100 tipos del virus del papiloma humano (VPH). Dentro de ellas, la verruga común o vulgar es causada principalmente por los tipos 1, 2, 4 y 7, dando lugar a una lesión autolimitada que desaparece en meses o años dependiendo de la inmunidad del paciente.

La infección de la piel se produce principalmente en zonas expuestas a traumatismos, la mayoría en manos, codos o rodillas, pero que puede extenderse a cualquier zona. La infección provoca nódulos bien delimitados, redondeados o irregulares y rugosos. Su coloración varía desde gris, amarillenta, marrón o incluso negra y puede presentarse de forma aislada o en agrupaciones más o menos extensas. 

La infección es más frecuente y grave en pacientes inmunocomprometidos, en los que incluso en raras ocasiones puede asociarse a procesos epiteliales malignos.

ANÁLISIS DEL CASO PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico es habitualmente sencillo y se realiza por observación directa, pero en ocasiones, ya sea por su localización poco usual, su presentación atípica o por tratarse de una lesión solitaria, es necesaria una biopsia/exéresis, con el objeto de descartar otras patologías más graves. En estos casos, la dermatoscopia puede ayudarnos.

Caracterización dermatoscópica:

  • La tumoración no debe presentar características de lesiones melanocíticas.
  • La verruga vulgar se observa como una lesión papilomatosa múltiple y densa, con una superficie en “cresta de gallo”, que puede suavizarse o perderse por el roce. Las papilas están densamente agrupadas, cada una con un punto o lazo central rojo o negro. La coloración roja representa capilares y el negro los mismos capilares, pero trombosados. Los vasos no trombóticos a menudo están rodeados por un halo blanco.
  • Si los capilares suben verticales hacia la superficie observamos puntos rojos. Si estos mismos capilares se trombosan, y se verán negros. En el caso de que los vasos no suban verticales sino inclinados, con el dermatoscopio veremos líneas cortas rojas (o negras si está trombosado).
  • Otra característica dermatoscópica es que la lesión interrumpe las líneas de la piel.
  • No obstante, como hemos visto en este caso, una lesión solitaria y de larga evolución, con vasos atípicos, puede complicarnos el diagnóstico diferencial.
CASO ECOenigma - Solución

Presentación del caso

  • Paciente de 26 años, con antecedentes de esteatosis hepática difusa, que consulta por epigastralgia irradiada a hipocondrio derecho con escasa mejoría a analgesia pautada.
  • A la exploración impresiona de Murphy positivo.
  • En analítica, elevación de reactantes de fase aguda y transaminasas. Solicito eco para descartar cólico biliar complicado.
Imagen 1
Imagen 2
Imagen 3
Imagen 4
Imagen 5

¿Cuál sería vuestro diagnóstico?

  1. Colecistitis aguda
  2. Colelitiasis
  3. Pancreatitis aguda
  4. Pancreatitis crónica

SOLUCIÓN RAZONADA

  • En las imágenes aportadas, la vesícula no tiene paredes engrosadas ni material ecogénico en su interior por lo que descartamos la colecistitis aguda; tampoco se objetivan imágenes hiperecogénicas en su interior con lo cual descartamos la colelitiasis
  • El páncreas en una pancreatitis crónica se objetiva con dilatación del Wirsung y múltiples focos ecogénicos en relación con fibrosis y litiasis y con un tamaño disminuido
  • En este caso se objetiva un páncreas aumentado de tamaño, hipoecogénico con líquido peripancreático en relación con una pancreatitis aguda es el diagnóstico de este caso (Respuesta C es correcta)

Concursos


Fechas Importantes


  • Inscripciones
  • Precio reducido: Hasta el 28 de marzo del 2023 a las 23:59h (hora peninsular)
  • Comunicaciones
    Fin de plazo de envío: 3 de abril de 2023 a las 23:59h (hora peninsular)
  • Becas
    Abierto formulario solicitud. Consultar requisitos/formulario en el apartado “COMUNICACIONES” en BECAS.
    Plazo envío: hasta el 15/05/2023 a las 23:59h (hora peninsular)
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SECRETARÍA TÉCNICA DEL CONGRESO

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